APRENDE TOXICOLOGIA PARTE 2

HIPOXIAS TOXICAS

Son producidas por gases. Los de mayor importancia son el CO y el gas cianico (por que son causas frec de intoxicaciones), pero hay otros como el hidrogeno arseniado, el sulfhidrico (gas de la putrefacción de sust organicas), etc.
El hidrogeno arseniado provocaq una intoxicación aguda por via inhalatoria y su accion toxica es directa sobre la catalasa del eritrocito, con destrucción de su memb cel y su hemolisis, y la Hb liberada por este, precipita en el tubulo renal produciendo IRA.
El sulfhidrico se une con la Hb produciendo sulfoHb, la cual no es apta para transportar O2, produciendo hipoxia.
Los demas gases como el propano, butano, etc, desplazan al O2 y producen la muerte por asfixia.

Clasificacion de las hipoxias toxicas
HIPOXIA HIPOXICA: disminución de O2 en el org por desplazamiento del O2 ambiental
HIPOXIA ANEMICA: la Hb se halla ocupada por otro gas desplazando al O2 y comportandose como un cuadro de anemia.
HIPOXIA HISTOTOXICA: La patología reside en que no se puede ceder el O2 a los tej.

MONOXIDO DE CARBONO

Gas peligroso debido a que es incoloro, inodoro y menos denso que el aire.
Se produce por la combustión incompleta de materiales que contengan carbono en su composición.
Hay producción endogena (carboxiHb 0.5 a 0.7 %) debido al catabolismo del grupo HEMO, aumentando su concentración en x ej, los fumadores de mas de 20 cigarrilos diarios, la cual puede llegar al 5 – 6 %.
El 90% de la producción exogena se debe a fuentes naturales (oxidación del metano de la atmosfera, incendios forestales, volcanes, gases de pantanos, etc) y el 10 % a vehiculos, fabricas, refinerias, calefones, braceros, etc.
Las intoxicaciones pueden ser agudas o cronicas en las formas accidental o intencional.

Intoxicación aguda
La mayoria de las veces ocurre de forma accidental.
El gas natural (metano y etano) y el gas de garrafa (propano y butano) no tienen CO. Su mala combustión producen una gran cantidad de CO. Cuando los calefones y/o estufas no tienen salida al ext, llevan a las intoxicaciones graves y mortales en el hogar.
Se han producido muertes en cocheras o talleres por mantener mucho tpo autos prendidos.
En los incendios ademas de CO hay cianuro por la combustión de los plasticos. A la accion de estos gases se suman las quemaduras de las vias aereas sup producidas por particulas en suspensión y el aire caliente.
Los trabajadores expuestos son los bomberos, mineros, mecanicos y los que trabajan en hornos de fundiciones.

Toxicocinetica
El CO se difunde rapidamente a traves de las memb alveolares y se une reversiblemente a los grupos HEMO formando carboxiHb, tb se une a la mioglobina, a la citocromo P450, etc.
Tiene afinidad por la Hb unas 250 veces mayor que el O2 (por eso una concentración baja crea grandes intoxicaciones), y puede pasar las barreras placentaria. Se elimina en un 99% sin modificar por el pulmon y el 1 % restante se oxida a CO2.
La carboxiHb inhibe la liberación de la oxiHb disponible al producir desplazamiento hacia la izq de la curva de disociación de la Hb. Esta disminución de la capacidad de transporte de O2 de la sangre, sumada a la imposibilidad de liberar O2 a los tej produce una mayor hipoxia.

Hay otras variables que influyen para producir intoxicación:
• La concentración de CO en aire inspirado
• Tpo de exposición
• Vol min resp (varia con la edad)
• La pO2 en los capilares pulmonares (cuanto mayor pO2, menor carboxiHb)
• La concentración de Hb en sangre
• Mayor indice metabolico (mayores sintomas en niños)

La vida media del CO es:
• Respirando aire directamente es de 5 hs
• Respirando O2 al 100 % es de 1 h 20 min
• Respirando O2 hiperbarico es de 25 min

Clinica
Todo esto puede provocar efectos en cerebro, miocardio y medio interno, lo cual puede llevar a la muerte.
Los síntomas neurologicos comienzan con:
• Cefaleas frontales, con latido perceptible de la temporal sup.
• Letargo y/o excitación
• Depresion dl SNC
• Convulsiones
• Coma
La vasodilatacion cerebral compensadora de la hipoxia, mas la mala perfusion, provocan el pasaje de liq al intersticio del tej cerebral produciendo edema, con un cuadro similar al de la HTendocraneana, acompañado de nauseas y vomitos en chorro.
Los lactantes presentan:
• Irritabilidad con llanto continuo
• Rechazo al alimento
• Obnubilacion
• Depresion del SNC
• HT en fontanela ant.

Una vez que se recuperan del coma los pacientes pueden:
• Permanecer entre 2 a 4 sem con síntomas neurologicos.
a) apatia
b) mutismo
c) amnesia
d) cefaleas
e) alteraciones visuales
f) incontinencia de esfínteres
g) psicosis
h) cambios de personalidad
i) trastornos motores

La falta de irrigacion en el SNC puede lesionar el globo palido (necrosis), llevando a enf de Parkinson, y en el corazón, en los pacientes con afectación coronaria pueden presentar infartos y arritmias.
Puede haber alteraciones auditivas y visuales.
El color de la piel es rojo cereza en el cadáver y palido cianotico en el comatoso.
En la acidosis metabolica severa se observa respiración de Cheyne Stokes.
La hipoxia puede producir daño renal, llevando a IRA.

La carboxiHb se puede dosar tb en el cadáver. Si el mismo se halla en estado de putrefacción y no es posible extraer sangre, se debe realizar en el musc liso o estriado el dopaje de carbomioglobina.

Tratamiento
1. retirar el paciente del ambiente contaminado
2. corroborar la permeabilidad de la via aerea
3. O2terapia al 100 %. Si es necesario se lo somete al paciente a la camara hiperbarica (embarazadas con sufrimiento fetal o intoxicados con carboxiHb mayor a 40 %).
4. para el tto de edema cerebral
• manitol
• furosemida
• corticoides
• dexametazona en pediatria
5. monitoreo cardiovascular

Intoxicación cronica
Se produce por lo gral en ambientes laborales, en la exposición del feto en la mujeres embarazadas fumadoras, en los fumadores cronicos y en la exposición de un recien nacido a una fuente de calor durante pocas hs todos los dias.

Las manifestaciones clinicas son:
• cefaleas
• mareos
• somnolencia
• en los lactantes irritabilidad, rechazo del alimento y trastornos en el comportamiento.

Cuando se alcanzan concentraciones de carboxiHb de 6 – 12 %, el metabolismo cambia a anaerobio favoresiendose el riesgo arteriesclerosis en el adulto.
La exposición de la mujer embarazada al CO produce en el feto una concentración de carboxiHb del 10 al 15 % por que no puede establecer los mecanismo compensadores (↑ FR, FC, flujo coronario, etc) y por que la Hb f tiene mayor afinidad con el CO (unas 500 veces mas que por el O2).
Esto produce en el feto una detencion del crecimiento intrauterino, con RN de bajo peso, mayor muerte perinatal y mayor complicación en el embarazo y parto. Aparte la nicotina produce un menor aporte circulatorio y nutricio al feto.

CIANURO, ACIDO CIANHIDRICO Y DERIVADOS

El cianuro es uno de los toxicos mas usados para tentativas de suicidio y homicidio.

Formas de intoxicación
1. productos muy toxicos: el acido cianhidrico es un liquido con fuerte olor a almendras amargas.
La forma gaseosa se puede producir al unir una sal de cianuro con acido o agua.
Se utilizo en la camara de gas.
Las sales mas conocidas son las de Na+ y K+, pero tb hay de Ca++ y Hg.

2. productos de menor toxicidad – halogenados: cloruro y bromuro de cianuro
3. productos de accion lenta: acrilo, nitrilo y propionitrilo, se utilizan en la síntesis de plasticos.
4. productos de baja toxicidad: cianamida calcica (fertilizante)
tiocianatos: es el metabolito que se excreta normalmente por la orina.

Intoxicación aguda
Puede ser por accidentes (fumigaciones, incendios, industrial), en suicidios y en homicidios.

Intoxicación cronica
Se puede observar en galvanoplastia o limpieza de metales o en síntesis de plasticos.

Toxicocinetica
Por via inhalatoria es capaz de actuar en seg y matar en min (por ello se uso en camara de gas).
Por via digestiva, las sales de cianuro al llegar al estomago por la accion del acido clorhidrico, liberan acido cianhidrico, el cual es rapidamente absorbido.
El cianuro se concentra en los GR. Se metaboliza a tiocianatos (80 %), el cual finalmente se elimina por orina.

La dosis letal en el adulto de acido cianhidrico es de 50 – 60 mg.
La dosis letal en el adulto de sales de cianuro sidico es de 270 – 300 mg y en niños 1.5 – 5 mg/kg.

Mecanismos de accion
• El cianuro al tener afinidad por el Fe++ en estado oxidado (ferrico), se une a la citocromo oxidasa de la cadena resp, impidiendo la fosforilacion oxidativa y por lo tanto la resp aerobica cel.
• Ello pone en marcha la glucolisis anaerobica y al acumularse lactato, lleva a la acidosis metabolica.
• Por esto el O2 circulante no puede ser utilizado por los tej produciendo hipoxia histotoxica.
• La sangre venosa se mantiene rojo brillante y los valores de pO2 arterial y venosa se igualan.
• Se terminan afectando SNC y miocardio.

Clinica

Intoxicación aguda
El acido cianhidrico produce en concentraciones altas la muerte en 2 o 3 respiraciones.
En concentraciones menores produce:
• Taquipnea
• Sed de aire
• Cefalea
• Perdida del conocimiento
• Convulsiones
• Muerte en 10 – 20 min

Por via oral se produce
• Mismos síntomas mas…
• Nauseas vomitos con olor a almendras amargas
• Epigastralgia
• Vertigos
• Disnea
• Palpitaciones
• Hipotension
• Ansiedad
• TQC
• Depresion del SNC
• Muerte por depresion respiratoria

La concentración elevada de O2 venoso produce una coloracion rosada de la piel. (las venas pierden su color azulado).

Metodos diagnosticos
En la clinica
• Olor a almendras amargas
• Oposición brusca de síntomas con depresion de la funcion respiratoria
• Color rosado intenso de la piel y mucosas
En el laboratorio
• La sangre venosa es rosada y la diferencia arteriovenosa de O2 se halla disminuida
• Acidosis metabolica
• Se puede dosar cianuro en liquido gastrico
• Tiocianato en orina
En el cadáver
• Coloracion rosada o carmin en piel que recuerda a intoxicados por CO
• En el examen interno se observa hipoxia tisular
• Congestion visceral
• Olor a almendras amargas en la evisceracion
• Petequias en diferentes org
• Edema pulmonar y encefalico

Tratamiento
1. antidoto y estabilización del paciente
2. respiración asistida u O2 al 100%
3. monitoreo cardiaco
4. correccion del medio interno

El antidoto que usamos es el nitrito de amilo y luego hay que darse hiposulfito de sodio al 25 %, que es dador de azufre y que forma con el cianuro tiocianatos y sulfocianuro que se eliminan con la orina. Podemos administrar tb hidroxicobalamina (vit B12) en grandes dosis.

METAHEMOGLOBINEMIA

Es la Hb oxidada por el Fe++ como ion ferrico.
Normalmente los eritrocitos poseen metahemoglobinemia y el org con sus enzimas la reduce a Hb.

Los valores normales en el adulto son 0.82 %.
En los RNN prematuros 2.8 %
En los RN a termino 1.5 %

Puede ser producido por:
1. exposicion a agentes oxidantes (toxicos) y/o drogas
• iones superoxido
• anestesicos locales
• aminas aromaticas
• cloratos
• nitrobenceno
• fenazopiridina
• vasodilatadores clasicos
• nitritos y nitratos
2. deficits de las enzimas necesarias para reducir la metahemoglobinemia o por inmadurez en el desarrollo.
3. alteraciones congenitas de la Hb

La presencia de metahemoglobinemia provoca hipoxia por dos mecanismos:
• no se transporta el O2
• no se libera el O2 a los tej

Clinica
• Cuando el nivel de metahemoglobina alcanza niveles entre 10 – 15 %, el paciente presenta cianosis.
• La sangre es de color achocolatada
• La cianosis no desaparece con O2 al 100 %
• Si lo valores se elevan al 30 – 40 % hay signos de hipoxia
• Alcanzar cifras del 50 % hay depresion del SNC
• Entre el 60- 70 % se produycen arritmias, convulsiones y coma
• Mas de 70 % muerte

Diagnostico
1. ex clinico
2. sangre achocolatada
3. dosaje de metahemoglobina en sangre

Tratamiento
1. mantenimiento de signos vitales
• estabilizacion cardiovasc
• O2 en alta concentracion
2. descontaminacion con VP o LG. Luego CA y PS
3. azul de metileno en metahemoglobinemias mayores al 30 % VEV
4. acido ascorbico (Vit C). se utiliza en casos leves.

ACIDO SULFHIDRICO

Causa hipoxia anemica o histotoxica
Las causas de intoxicacion son:
• descomposicion de compuestos sulfurados (putrefaccion) con olor a huevo podrido
• liquidos cloacales
• transporte de pescado sin buena refrigeracion.

Clinica
1. ACCION LOCAL:
• Irritacion nasal, faringea, conjuntival
• Tos
• Edema de pulmon
• Rinorrea
• Cerfalea
2. ACCION SIST:
• Acidosis metabolica
• En aumentadas concentraciones anosmia

Tratamiento
1. O2 al 100 %
2. corticoides
3. sust metahemoglobinizantes como el nitrito de amilo o el nitrito de Na+