CANCER DE PULMON

El carcinoma del pulmón comprende a las neoplasias malignas originadas en los epitelios bronquial y alveolar.

Es la principal causa de muerte en varones y entre las mujeres mata con mayor frecuencia que el cáncer de mama.

Factores predisponentes.
Hay una demostrada relación causal con el hábito tabáquico, correlacionándose la mayor incidencia con el tiempo que ha durado la exposición, la dosis de tabaco consumida, la edad de inicio del hábito y la aparición de la enfermedad.

Otro factor predisponente importante es la contaminación ambiental de las grandes ciudades, y a la contaminación industrial a causa de asbesto, arsénico y cromatos.

Hay también una influencia genética, que solo se ha podido demostrar para el carcinoma pulmonar de células pequeñas.

Anatomía patológica.
1) Carcinoma de células pequeñas. Deriva de las mismas células precursoras que el resto de los tipos histológicos (endodermo) y que solo se distingue por su grado de diferenciación. Es de ubicación central y se disemina rápidamente a los ganglios hiliomediastínicos. Está formado por células pequeñas (en avena). Las metástasis afectan principalmente al hígado, hueso, médula ósea y SNC.

2) Adenocarcinoma. Representa el 40% de los carcinomas pulmonares, y se localiza en la periferia pulmonar, próximo a la superficie pleural. Histológicamente reproduce un patrón glandular y secreta mucina, y se dispersa por vía hemática y por vía linfática, y sus lugares de asiento son el cerebro, las glándulas suprarrenales, el hueso, la médula ósea y el hígado.

3) Carcinoma epidermoide. Comprende el 30% de los casos y es similar al espinocelular de la piel. Como se origina de los grandes bronquios, es más frecuente en la región central. Se disemina más lento que los otros tumores y lo hace hacia los ganglios hiliomediatínicos .

4) Carcinoma de células grandes. Son lesiones periféricas, subpleurales, con tendencia a la necrosis y a la cavitación. Se disemina igual que el adenocarcinoma.

Diseminación.
Durante cierto tiempo, el carcinoma crece dentro de la pared bronquial y alcanza luego los vasos linfáticos y sanguíneos, y así da metástasis linfáticas o a distancia. Usualmente la diseminación linfática es la más temprana.

Hay patrones de diseminación por las cadenas linfáticas hacia el conducto torácico o la gran vena linfática. Las neoplasias de los lóobulos inferiores diseminan hacia el mediastino posterior y hacia los ganglios subcarinales. En el lóbulo superior derecho los linfáticos drenan al mediastino superior, los del lóbulo superior izquierdo drenan hacia los ganglios que rodean la aorta y la subclavia. Por todo esto es que el compromiso ganglionar puede ser hiliar (N1), mediastínico (N2, N3) o supraclavicular (N4).

El tumor en su crecimiento puede invadir a los elementos contenidos en el mediastino o las pleuras y la pared torácica.y el diafragma.

Diagnóstico.
Clínicamente, a veces la sintomatología está ausente y el tumor es hallado en una Rx de tórax. Cuando se producen síntomas estos dependen de la localización del tumor, de su diseminación regional, de su diseminación metatásica o de los síndromes paraneoplásicos por ellos provocados.

· Síntomas dependientes de la localización del tumor. Si la localización del tumor es central puede haber tos, disnea obstructiva, hemóptisis, sibilancias o estridor, neumonitis, pero si la localización es periférica puede haber dolor, disnea restrictiva y formación de abscesos que se cavitan. En más de la mitad de los pacientes hay manifestaciones generales como la anorexia, astenia y la pérdida de peso.

El crecimiento del tumor lleva a obstrucción bronquial con atelectasia, neumonía y a veces absceso pulmonar, con fiebre, leucocitosis y dolor pleurítico (puntada de costado). La disnea ocurre porque el tumor en crecimiento obstruye bronquios segmentarios, lobares o incluso de todo un pulmón.

· Síntomas dependientes de la diseminación regional. El compromiso de los elementos mediastínicos se debe a la invasion por la propia masa tumoral o a la diseminación linfática de éste, por lo que puede haber manifestaciones de lesión traqueal, lesión esofágica, parálisis del recurrente o del nervio frénico.

Si el tumor se halla en el vértice pulmonar, puede afectar los troncos del plexo braquial con disestesias y cervicobraquialgias en el territorio del nevio cubital. Si afecta al simpático puede producir irritación (síndrome de Pourfour du Petit) o por inhibición (síndrome de Claude Bernard-Horner).

El compromiso del pericardio puede causar taponamiento cardíaco. El bloqueo linfático produce derrame pleural sin la necesidad de la existencia de metástasis pleurales. El bloqueo de la vena cava superior produce un síndrome mediastínico, y la invasión de la pared torácica produce dolor radicular.

· Sintomatología dependiente de la diseminación metastásica. En fases avanzadas de la enfermedad, en la que se hallan metástasis distantes del tumor primario, el motivo de consulta del paciente es la fatiga, y puede haber disminución de la actividad. Las metástasis se localizan preferiblemente en el cerebro, hígado, glándulas suprarrenales, hueso y médula ósea, y sus manifestaciones dependerán del órgano afectado.

· Síntomas dependientes de los síndromes paraneoplásicos. No están relacionados directamente con la diseminación metastásica. Las manifestaciones pueden ser neurológicas (degeneración cerebelosa, encéfalomielitis), musculares (miositis, miastenia), dermatológicas (acantosis nigricans, esclerodermia, dermatomiositis), esqueléticas (hipocratismo digital, uñas en vidrio de reloj), vasculares (tromboflebitis migratoria) o metabólicas (síndrome de Cushing, retención hídrica por SIADH, hipercalcemia por hormonas similares a PTH).

Analíticamente el marcador tumoral más empleado en el cáncer de pulmón es el ACE, pero también se halla elevado en fumadores y en los procesos inflamatorios del pulmón, por lo que solo tiene valor cuando sus títulos son muy altos, o en el postoperatorio, para valorar recidivas.

La citología de esputo es util si la muestra fue obtenida por broncoscopía. El examen de las funciones pulmonares debe hacerse siempre, porque muestra el grado de reserva del aparato respiratorio, y la posible tolerancia o intolerancia a la cirugía.

La Rx simple de tórax es patológica en casi todos los enfermor, y de por si puede hacer el diagnóstico. Las imágenes pueden ser de opacidad nodular, atelectasia, ensanchamiento hiliar, etcétera. El derrame pleural, pericárdico, parálisis diafragmático o compromiso ósea son propios de los estadios avanzados de la enfermedad. Las incidencias oblícuas y descentradas de los vértices sirven para la visualización de tumores localizados principalmente en los vértices.

La TAC y RMN han desplazado a la Rx porque ofrecen toda esta información, son más sensibles y ahorran tiempo. La TAC es imprescindible en estos pacientes, y debe incluir cortes de abdomen para valorar las glándulas suprarrenales. La TAC de cerebro o abdominal solo se piden si existe manifestaciones de estas regiones, pero en caso de carcinoma de células prequeñas, siempre se debe hacer una TAC con cortes de cerebro. Aparte de todo esto, la TAC revela el número y localización de las adenopatías. La RMN no es mejor que la TAC pero puede ser usada para valorar la invasión mediastínica y en pacientes alérgicos al yodo.

La centellografía y la Eco se emplean para la búsqueda de metástasis en cualquier paciente. La centellografía se hace si hay sospechas de metátasis óseas (dolor, contacto tumoral con los huesos). La Eco se emplea para valorar la existencia de derrame pleural y el posible compromiso del hígado.

La broncoscopía es uno de los estudios más importantes, y debe realizarse en todos los pacientes bajo sospecha de cáncer de pulmón, y en la misma intervención de hace la biopsia, lavado y cepillado bronquial.

Otros estudios que se pueden hacer, y a veces se debe, son invasivos e incluyen la mediastinoscopía (para el estudio del compromiso de ganglios pretraquales mediastínicos N2, o invasión extracapsular), miediastinotomía (para el estudio de ganglios paravasculares), biopsia ganglionar (para cualquier ganglio palpable), punción pleural (para estudiar los derrames, el líquido se examina citológicamente y se completa la técnica con biopsia pleural), punción transboronquial, videotoracoscopía (sirve para la valoración de la pleura en los tumores con derrame pleural) y toracotomía exploradora (cuando con todos los procedimientos anteriores no se puede hacer el diagnóstico del tumor, además a veces es el único estudio que revela irresecabilidad tumoral a causa de invasión de estructuras vecinas T4).

Estadificación.
El tumor primario (T) es dividido en 4 categorías según sus dimensiones e invasión de estructuras vecinas. La diseminación linfática se divide en 4 estadíos según las adenopatías estén ausentes (N0), broncopulmonares (N1), mediastínicas homolaterales (N2) o mediastínicas contralaterales y/o supraclaviculares (N3). La diseminación metastásica del tumor se mide según su ausencia (M0) o presencia (M1), sin importar su localización.

· Factor T.
Tx. Células neoplásicas sin lesión visible.
T1. Tumor menor de 3cm sin compromiso pleural.
T2. Tumor mayor de 3cm o compromiso pleural. Atelectasia hasta el hilio.
T3. Tumor a menos de 2cm de la carina o extendido a pleura, pericardio, diafragma o pared.
T4. Tumor que invade órganos mediastínicos. Derrame pleural

· Factor N.
N0. No hay compromiso ganglionar.
N1. Ganglios bronquiales o hiliares homolaterales.
N2. Ganglios mediastínicos homolaterales.
N3. Ganglios mediastínicos contralaterales y/o supraclaviculares.

· Factor M.
M0. Sin metástasis distantes.
M1. Con metástasis a distancia.

· Estadios.
Ia. T1 N0 M0.
Ib. T2 N0 M0
IIa. T1 N1 M0
IIb. T2 N1 M0 o T3 N0 M0
IIIa. T3 N1 M0 o T1-3 N2 M0
IIIb. T4 N0-3 M0 o T1-3 N3 M0
IV. Cualquier T, cualquier N, M1

Tratamiento.
La cirugía es la única alternativa terapéutica que ofrece la posibilidad de curación a estos enfermos. El éxito de la operación depende de que el diagnótico de la enfermedad haya sido precoz. De todos los pacientes que consultan, solo el 25% es candidato a la cirugia y al resto solo se le puede hacer un tratamiento paliativo.

El paciente solo podrá ser operado si sus pruebas de función respiratoria revelan VEF1 de al menos 1,2Lts o de 1Lts si lo planeado es solo una lobectomía, y su gasometría muestra PaO2 de 60mmHg o mayor y sin retención de CO2.

Entre las múltiples opciones de resección debe siempre escogerse la menor que reseque toda posibilidad de células malignas, y la vía de abordaje será siempre una toracotomía axilar vertical amplia, siempre completándose la cirugía con el relevamiento de los ganglios mediastínicos.

Según los estadios de la enfermedad, el tratamiento para los estadios I y II consitirá en una lobectomía o, si el tumor afecta vasos o cisuras, una bilobectomía.

Para el estadio IIIa se puede hacer lobectomía, bilobectomía o neumonectomía; si existe invasión parietal, se hace una resección en bloque junto con el parénquima adyacente, dejando un margen de 2cm (si la resección parietal es muy amplia, se debe rellenar con una plancha cementada). Si el tumor está en el vértice pulmonar, se debe hacer previamente una irradiación de la zona, y la resección será en bloque. Si el tumor invade pericardio se debe resecar, lo mismo que si invade el diafragma.

Los estadios IIIb no son candidatos a cirugía, salvo que se haga una radioterapia y quimioterapia neoadyuvante, y luego la reestadificación permita la resección.

En el estadio IV, la metástasis cerebral única puede ser extirpada.

La radioterapia puede ser pre, intra o postoperatoria o paliativa si el tumor es irresecable. La quimiterapia se reserva para los estadios no operables, y las drogas más empleadas son cisplatino, vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina.


METASTASIS PULMONARES

Los pulmones son el territorio en donde muchas neoplasias del organismo hacen metástasis, y hay metástasis pulmonares en el 25-30% de los pacientes fallecidos por tumores extrapulmonares.

Anatomía patológicas.
Hay 4 formas principales en la afectación neoplásica secundaria del pulmón: nodular intraparenquimatosa, obstructiva endobronquial, linfangitis carcinomatosa y embolia vascular masiva, siendo la más común de todas ellas la nodular intraparenquimatosa.

En la forma nodular intraprenquimatosa, los nódulos de metástasis uni o bilaterales, únicos o múltiples, redondeados y con límites bien definidos y se forman en el intersticio. Es una forma miliar macroscópicamente indistinguible de otros procesos miliares (TBC, sarcoidosis, silicosis, granulomatosis).

En la forma obstructiva endobronquial, las células malignas invaden las redes linfáticas submucosas de los bronquios, y al crecer producen obstrucción de la luz bronquial y provocando atelectasia. En la linfangitis carcinomatosa son los linfáticos submucosos e intersticiales los afectados. En la embolia vascular masiva, un vaso pulmonar resulta obstruído pór el enclavamiento de un fragmento tumoral que se desprendió del tumor primario.

Diagnóstico.
Las metástasis intraparenquimatosas producen diferentes manifestaciones según su localización en el pulmón. Los nódulos periféricos son asintomáticos y se detectan al efectuar Rx de seguimiento en los pacientes diagnosticados de cáncer en otra localización. Los nódulos centrales se manifiestan por tos persistente que obliga a realizar otros exámenes.

Las metástasis obstructivas endobronquiales se comportan como un tumor primario pulmonar, con tos, hemóptisis y atelectasias con neumonías localizadas. En la linfangitis carcinomatosa predomina la insuficiencia respiratoria progresiva. La embolia tumoral masiva no es clínicamente distinguible de la no tumoral.

Analíticamente, no hay pruebas específicas y muchas veces solo se detecta el aumento de la VSG.

La Rx simple revela la presencia de las metástasis con la imagen típica en suelta de globos. La forma nodular única es indistinguible de un tumor bronquial primario, pero si se ha hecho anteriormente el diagnóstico de cáncer en ese paciente, la probabilidad de que el nódulo sea metastásico es alta. La TAC es muy útil para la detección de los nódulos metastásicos.

Es necesario siempre precisar la naturaleza de la lesión y su origen probable. Pare ello se pueden emplear la fibrobroncoscopía (con biopsia mucusa, transbronquial y evaluación de todo el arbol respiratorio). La PAAF bajo control tomográfico o radioscópico es eficaz siempre y cuando la cantidad de material aspirado sea suficiente.

Si se conoce que los nódulos son metastásicos, se debe valorar la posible existencia de metástasis en otras localizaciones, mediante hepatograma, TAC corporal total y centellografía ósea.

Tratamiento.
Se combinan el empleo de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. A veces puede servir la técnia de LASER endobronquial.

Los pacentes con indicaciones de cirugía son pocos y deben reunir los siguientes requisitos:
· Tumor primario resecado o resecable con intención curativa.
· Ausencia de recidiva del tumor primario.
· Matástasis solamente localizadas en los pulmones.
· Tiempo de duplicación de metástasis superior a 4 días (control sucesivo con las mismas técnicas).
· Adecuada función pulmonar.
· Enfermo en condiciones generales que soporten la cirugía.